Menopause: Grundlagen der Praxis, Überblick, Physiologie

Die Menopause wird nach 12 Monaten Amenorrhoe (Ausbleiben der Menstruation) diagnostiziert. Hormonelle Veränderungen und klinische Symptome treten in einem Zeitraum vor und unmittelbar nach der Menopause auf; dieser Zeitraum wird häufig als Klimakterium oder Perimenopause bezeichnet, wird aber zunehmend auch als Übergang in die Wechseljahre bezeichnet.

Klinische Auswirkungen

Während des Übergangs in die Wechseljahre kommt es zu physiologischen Veränderungen in der Reaktionsfähigkeit auf Gonadotropine und ihre Sekrete, wobei der Hormonspiegel stark schwankt. Frauen leiden häufig unter einer Reihe von Symptomen, darunter die folgenden:

• Hitzewallungen (am häufigsten)
• Schlaflosigkeit
• Gewichtszunahme und Blähungen
• Stimmungsschwankungen
• Unregelmäßige Menstruation
• Mastodynie
• Depressionen
• Kopfschmerzen

Das zeitliche Muster der Symptome ist wie folgt:

• Die Symptome können bis zu 6 Jahre vor der letzten Regelblutung beginnen und über eine unterschiedliche Anzahl von Jahren nach der letzten Regelblutung anhalten.
• Mit dem Fortschreiten der Postmenopause und dem damit einhergehenden Verlust der Reaktion der Eierstöcke auf die Gonadotropine nehmen auch die affektiven Symptome der Menopause ab.

Bei der Beckenuntersuchung zeigen sich die Auswirkungen des gonadalen Hormonmangels (der bei einigen Frauen bereits vor der Menopause festgestellt werden kann) wie folgt:

• Mit dem Verlust von Östrogen wird das Vaginalepithel röter, da die Epithelschicht dünner wird und die kleinen Kapillaren unter der Oberfläche besser sichtbar werden.
• Später, wenn das Vaginalepithel weiter verkümmert, wird die Oberfläche aufgrund einer geringeren Anzahl von Kapillaren blass
• Die Riffelung nimmt ab, und die Scheidenwand wird glatt.
• Die Eierstöcke in den Wechseljahren werden kleiner und sind bei der gynäkologischen Untersuchung nicht mehr tastbar.
• Die Gebärmutter wird kleiner
• Eventuell vorhandene Vorwölbungen (Fibroide) werden weniger symptomatisch und schrumpfen manchmal so weit, dass sie bei der manuellen Beckenuntersuchung nicht mehr ertastet werden können.
• Bei älteren Frauen kommt es zu einem allgemeinen Verlust des Beckenmuskeltonus, der sich manchmal als Vorfall der Geschlechtsorgane oder der Harnwege äußert.

Die urogenitalen Auswirkungen eines verminderten Hormonspiegels sind wie folgt:

• Ein Abfall des Urin-pH-Wertes, der zu einer Veränderung der Bakterienflora führt, kann zu Juckreiz und übelriechendem Ausfluss führen.
• Vaginale Veränderungen führen häufig zu Dyspareunie
• Endometriose und Adenomyose werden gemildert
• Atrophische Zystitis kann, wenn sie vorhanden ist, eine Harnwegsinfektion vortäuschen

Marker für die Menopause

Zu den Labormarkern für die Menopause gehören die folgenden:

• Ein Anstieg des follikelstimulierenden Hormons (FSH) im Serum und eine Abnahme von Östradiol und Inhibin sind die wichtigsten endokrinen Veränderungen, die während des Übergangs zur Menopause auftreten
• Der FSH-Spiegel ist höher als der Spiegel des luteinisierenden Hormons (LH), und beide steigen auf noch höhere Werte an als beim Anstieg während des Menstruationszyklus
• Der FSH-Anstieg geht dem LH-Anstieg voraus; FSH ist der diagnostische Marker für eine Eierstockinsuffizienz, während LH für die Diagnose nicht erforderlich ist.
• Die großen zyklischen Schwankungen von Östradiol und Östron, die während der Menstruation beobachtet werden, fallen weg, und die Schwankungen der Werte sind gering und unbedeutend, wobei der Mittelwert deutlich niedriger ist.
• Es wurden keine spezifischen Veränderungen der Schilddrüsenfunktion im Zusammenhang mit der Menopause festgestellt.

Endometriale Veränderungen

• Die Endometriumbiopsie kann eine Reihe von Endometriumveränderungen zeigen, von leicht proliferiert bis atrophisch
• Nach der Menopause werden keine sekretorischen Veränderungen beobachtet, da kein Eisprung stattfindet und sich daher kein Gelbkörper zur Produktion von Progesteron bildet.
• Die Hyperplasie des Endometriums ist ein Zeichen für eine Überstimulation durch Östrogen, das entweder aus endogenen Quellen oder aus einer Substitutionstherapie stammt, und kann eine Vorstufe von Endometriumkrebs sein.
• Eine Endometriumhyperplasie kann auch durch Ultraschallbefunde (d. h. Endometriumdicke >5 mm) angezeigt werden, die zum Ausschluss von Hyperplasie und Krebs des Endometriums bei postmenopausalen Frauen nützlich sind.

Osteoporose

Der Knochenschwund beschleunigt sich in der späten Menopause und setzt sich in den ersten Jahren nach der Menopause fort. Frauen nach der Menopause und ältere Frauen sollten frühzeitig und langfristig behandelt werden, es sei denn, es besteht eine Kontraindikation für eine solche Behandlung.

Zu den aktuellen Behandlungsmöglichkeiten zur Vorbeugung von Knochenbrüchen bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose gehören die folgenden:

• Bisphosphonate (Alendronat, Etidronat, Ibandronat, Risedronat, Zoledronsäure)
• Selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERMs; z. B. Raloxifen)
• Kalzium
• Vitamin D
• Calcitonin
• Monoklonale Antikörper
• Hormonelle Medikamente
• Östrogentherapie (gilt als Zweitlinientherapie bei Osteoporose)

Substitutionstherapie

Die wichtigsten Gründe für die Behandlung von Symptomen des Übergangs in die Wechseljahre und der eigentlichen Menopause sind folgende:

• Linderung der vasomotorischen Symptome
• Verringerung des Risikos einer ungewollten Schwangerschaft
• Vermeidung der Unregelmäßigkeit des Menstruationszyklus
• Erhaltung der Knochen
• Verringerung des Krankheitsrisikos
• Verbesserung der Lebensqualität

Krankheitsrisiko

Im Rahmen der Women’s Health Initiative (WHI) wurden eine größere Sicherheit und ein möglicher Nutzen einer Hormon- oder Östrogentherapie für Frauen in den 50er Jahren und ein möglicher Schaden für ältere Frauen in Bezug auf die folgenden Punkte festgestellt:

• Koronare Herzkrankheit (KHK)
• Myokardinfarkt insgesamt
• Kolorektaler Krebs
• Sterblichkeit insgesamt
• Gesamtindex der chronischen Krankheiten

Obwohl die sofortige Anwendung einer Hormon- oder Östrogentherapie in der frühen Postmenopause das KHK-Risiko verringern kann, hat die WHI-Studie eindeutig gezeigt, dass Frauen mehr als 9 Jahre nach der Menopause nicht mit einer Hormon- oder Östrogentherapie zur KHK-Prävention begonnen werden sollten.

Die Verabreichungswege für die Hormontherapie sind wie folgt:

• Oral
• Transdermal
• Topisch
• Creme, Ring oder Tablette zur vaginalen Anwendung bei vaginalen Symptomen

Zu den Kontraindikationen für eine Östrogentherapie gehören die folgenden:

• Nicht diagnostizierte vaginale Blutungen
• Schwere Lebererkrankung
• Schwangerschaft
• Venöse Thrombose
• Brustkrebs in der persönlichen Vorgeschichte

Gut differenziertes und frühes Endometriumkarzinom stellt nach Abschluss der Behandlung des bösartigen Tumors keine absolute Kontraindikation mehr dar. Gestagene allein können die Symptome lindern, wenn die Patientin die Östrogene nicht verträgt.